Polski Ruch Monarchistyczny

Nazwisko i Imię / jednostka:……………………………………………………………………………
Nr PESEL / REGON:……………………………………………………………………………..…….
Adres:……………………………………………………………………………………………………
Nr telefonu:……………………………………………………………………………………………….

WNIOSEK O UDOSTĘPNIENIE INFORMACJI PUBLICZNEJ
Na podstawie art. 2 ust. 1 Ustawy o dostępie do informacji publicznej z dnia 06.09.2001 r.
(Dz.U. Nr 112, poz. 1198) zwracam się z prośbą o udostępnienie informacji w następującym zakresie:…………………………………………………………………………………………………. ………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………… ………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
Forma udostępnienia informacji: …………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
Forma przekazania informacji:
– przesłanie informacji pocztą pod adres:……………………………………………………………….
– odbiór osobiście przez wnioskodawcę

…………………………….. ………………………………
miejscowość, data podpis wnioskodawcy
Polski Ruch Monarchistyczny zastrzega sobie Prawo pobrania opłaty od informacji udostępnionych – zgodnie z art. 15 Ustawy o dostępie do informacji publicznej.